1. 정의

안구병증은 그레이브스 병에 흔히 동반되어 나타나는 질환으로 안구돌출 외에도 안와 내 조직, 특히 외안근의 염증성 변화를 주 병변으로 하는 자가면역 질환으로 아직 그 정확한 기전은 알려져 있지 않습니다.
그레이브스병이 있는 경우 안구병증의 발생은 약 25% 정도 나타나는 것으로 알려져 있지만, 안검증후까지 포함시키면 약 반수의 환자에게서 그 증후를 볼 수 있습니다. 그러나 시력장애를 가져올 정도의 안구병증은 매우 드물어서 1% 가량 나타나는 정도이고, 서양인에 비해서 한국인에게는 더욱 드뭅니다.

2. 증상

안구병증의 증상은 다양하여 자각증상이 없고 증후도 분명하지 않지만, 전산화단층촬영으로 외안근의 비후가 관찰되는 경우부터 심한 안구돌출로 인하여 시력상실이 나타나는 사례까지 여러 단계가 있습니다. 눈이 커지고, 안구가 앞으로 돌출하여 눈꺼풀이 붓고, 눈꺼풀이 처지며 결막에 충혈이 생깁니다. 또 눈 안에 먼지나 모래가 들어간 것 같은 이물감을 느끼고 눈이 부시고 물체가 둘로 보이기도 하며, 드물게는 시력손실을 낳기도 합니다. 이러한 안구증상은 모든 환자에게서 나타나는 것은 아니며 우리나라에서는 약 1/3정도의 환자에서 나타납니다.

3. 원인,병태 생리

안구병증에서 안구돌출이 나타나는 직접적인 원인은 안와 내 외안근과 안구후방 결체조직의 용적이 증가되기 때문입니다. 발생기전은 아직 잘 알려져 있지 않으며, 면역기전을 통해 일어나는 것으로 생각되고 있으나, 갑상선 자극항체와는 다른 면역기전이 관여하는 것으로 생각되고 있습니다.
심한 안구병증의 발생은 남녀비율이 1:2~3으로 그레이브스병에 비해 상대적으로 남자에게 많으며 흡연자에서 더 흔한 것으로 알려져 있습니다. 안구병증의 시작은 그레이브스병과 대체로 일치하나 그레이브스 병에 대한 치료 방법인 항갑상선제 치료, 방사성 요오드 치료 또는 수술 등의 치료방법과는 별 연관성이 없는 것으로 알려지고 있습니다.

4. 진단

갑상선기능항진증이 분명하거나 과거 병력상 갑상선기능항진증이 있었던 환자에게서 양측성의 안구돌출이 나타나면서 안검퇴축과 제한적인 외안근마비가 나타나면 임상적인 소견만으로도 내분비성 안구병증의 진단은 명백합니다. 갑상선 기능이 정상인 경우도 있을 수 있으며, 갑상선에 대한 자가 항체가 나타나는 경우는 진단에 큰 도움이 되므로 반드시 측정해 보아야 합니다.
안구돌출의 정도는 안와의 외측에서 안구의 전면까지를 측정하며, 이는 종족에 따라 차이가 있어 동양인에게서는 18mm까지 정상으로 봅니다. 하지만 이러한 임상적인 방법으로 분명하지 않은 경우 안와의 전산화단층촬영이 진단에 가장 도움이 됩니다. 안구병증과 감별해 야하는 질환은 안와의 염증성질환, 감염, 혈관질환과 안와부근의 종양, 그리고 중증근무력증 등입니다.

5. 경과,예후

안구돌출증 자체는 갑상선기능항진증의 치료경과와는 무관하게 그 자체의 경과를 거칩니다. 따라서 갑상선기능항진증이 완전 치료되었다고 해서 안구돌출증이 같이 치료되는 것은 아닙니다.
특징적으로 그레이브스병에 동반된 안구병증은 3개월에서 6개월의 기간에 걸쳐서 점차 악화됩니다. 다음 대부분의 환자에게서는 상당한 기간 변화가 없다가 이후 몇 년에 걸쳐서 점차로 호전됩니다. 초기에 악화되는 기간에 안와 내의 염증반응을 완화시키는 치료인 스테로이드나 면역억제제, 방사선 조사 등의 치료는 효과적일 수 있습니다.

6. 합병증

안구돌출 자체가 진행하면 눈이 완전히 감기지 않게 되며, 이때문에 때로는 각막의 궤양이 나타날 수 있습니다. 이로 인해 시력의 저하나 상실을 초래할 수도 있습니다.

7. 치료

안구돌출증은 갑상선기능항진증과는 무관하게 자체의 경과를 취하며, 시간이 지나면 자연적으로 회복되는 경향이 있어 증상이 심하지않으면 특별히 치료할 필요는 없습니다.
치료 목표는 증상을 완화시키고, 안근육의 부피를 줄이고 운동성을 개선시키며, 외모와 미관을 좋게 하는 것이지만, 아직 확립된 치료법은 없는 실정입니다.
눈꺼풀이 부은 경우에는 베개를 높게 하여 자고, 심하면 이뇨제를 복용하면 도움이 됩니다. 잘 때 눈꺼풀이 감기지 않으면 각막을 보호하기 위해 눈가리개를 하고 자는 것이 좋습니다. 외출 시에는 색안경을 쓰는 것이 유리하며, 인공눈물을 점안하는 것도 도움이 됩니다. 안구돌출이 심하고 물체가 둘로 보이거나 결막충혈 또는 부종 등의 증상이 심하면 전문의와 상의하여 약물요법, 수술요법, 방사선 요법 등의 치료를 고려해야 합니다.

1. 스테로이드와 면역억제제
   안구 뒤에 스테로이드를 국소적으로 주사하는 방법은 시신경병증이 동반된 경우에만 어느 정도의 효과가 있습니다. 전신적으로 스테로이드를 투여하는 경우 상당히 효과적이며, 특히 안구에 분명한 발적, 부종, 충혈 등의 염증 증후가 있고, 동통이 있으며, 발병후의 기간이 비교적 짧은 경우에 가장 효과적입니다. 하지만 장기간 사용하게 됨으로써 부작용도 크므로 의사와의 규칙적 용량조절이 필요합니다.
   스테로이드만을 단독으로 사용했을 때 반응이 나쁜 환자들에게는 사이클로스포린을 병용하면 어느 정도는 효과가 있습니다. 그러나 이러한 약물은 부작용이 많은 약이므로 꼭 내분비 전문의의 처방에 의해서만 사용해야 합니다.

2. 안와 방사선 조사
   안와에 대한 방사선 조사는 안와 내 림프구의 작용을 크게 줄여서 자가면역반응을 감소시키면, 이에 따라서 안구병증의 증상을 완화시킵니다. 염증성 증후는 방사선 조사에 의하여 크게 좋아지나 안구돌출이나 외안근 마비로 인한 복시 등은 그다지 좋아지지 않습니다. 스테로이드와 병용시 단독으로 방사선 조사만 실시한 경우보다 훨씬 좋은 결과를 가져옵니다.

3. 수술
   만성적인 경과를 밟으며, 이미 스테로이드 등에 반응이 없고 더 이상의 악화가 없이 고정된 상태에서는 수술로 교정합니다. 안구병증에 대한 수술은 안구돌출 자체로 인한 시신경의 장애와 각막의 손상 등을 방지하기 위한 안와감압술과 외안근의 이상으로 인한 복시를 치료하기 위한 수술의 두 가지가 있습니다.
   또 방사성요오드의 투여가 안구병증을 악화시킨다는 의견도 있습니다. 실제 방사성요오드의 투여 후 에는 갑상선자극호르몬 수용체 항체의 수치가 상승되며 갑상선자극호르몬의 상승이 나타나므로, 이러한 현상이 안구병증의 악화와 관계될 가능성을 배제할 수는 없습니다. 따라서 안구병증이 심한 환자는 방사성 요오드 치료를 계획하는 경우 치료 시 스테로이드를 같이 투여하는 것이 좋습니다.