1. 개요

전체 암환자의 약 1/3, 진행된 말기 암환자의 60-90% 정도가 중둥도 이상의 통증을 경험하는 것으로 알려져 있습니다. 잘 알려져 있듯이 암은 심장질환, 뇌혈관질환과 함께 3대 사망원인의 하나입니다. 따라서 대단히 많은 환자들이 암으로 인한 통증을 겪고 있습니다. 그러나 많은 의사들이 암 자체의 진단과 치료에 대하여는 많은 것을 알고 있으나, 암으로 인한 통증은 체계적으로 적절히 치료하지 못하는 경우가 자주 있습니다. 통증은 환자의 개인적, 사회적 활동을 제약하고, 삶의 질을 떨어뜨리므로 암의 최종경과와 무관하게 환자의 생존기간중 적절히 치료되어야 합니다. 또한 기존의 약물, 신경차단술, 중추신경계에 대한 신경외과적 수술 등을 적절히 활용함으로써 대부분의 환자들은 불필요한 고통을 피할 수 있기도 합니다.

2. 동의어

3. 정의

4. 증상

5. 원인,병태 생리

일반적으로 통증은 3가지로 분류됩니다. 첫째는 체성 통증이라고 하는데 피부, 근육, 뼈 등에 위치한 감각수용체가 인체에 유해한 자극을 감지할 때에 느끼는 통증입니다. 예를 들면 수술후 상처부위의 통증, 암이 뼈로 전이되었을 때의 통증 등입니다. 이러한 경우에는 환자가 아픈 부위를 비교적 정확하게 지적할 수 있습니다. 둘째는 내장성 통증이라고 하는데 가슴, 복부, 골반 등의 내부장기가 눌리거나, 잡아당겨지거나, 늘어나면서 느끼는 통증입니다. 복강내의 장기에 암이 발생했거나 전이되었을 때에 느끼는 통증입니다. 그 예로서, 환자는 몸의 깊은 부위를 쥐어짜거나 누르는 느낌의 통증을 느끼며, 메스꺼움, 구토등이 동반되기도 하며, 통증의 부위를 정확하게 지적하지 못하는 경우가 많습니다. 또, 통증의 원인이 되는 장기에서 떨어진 신체의 표면에 통증을 느끼기도 합니다. 셋째는 신경병성 통증이라고 하는 것으로서 말초신경계나 중추신경계가 암으로 인한 압박이나 암의 침범으로 인하여 손상을 받았을 때에 느끼는 통증입니다. 수술, 방사선치료, 화학요법 등으로 신경이 손상되었을 때 느끼는 통증이 그 예입니다. 암환자가 통증을 느끼게 되는 원인중 가장 흔한 것은 종양 자체에 의한 것입니다. 종양의 성장과 전이에 따라 암조직이 위치한 부위의 장기와 신경을 압박하거나 파괴함으로써 통증을 유발시킵니다. 뼈로 전이된 암, 복부 장기로 전이된 암이 통증을 유발하는 것이 전형적인 예입니다. 두번째로 암환자가 통증을 느끼게 되는 것은 암의 치료, 즉 수술, 방사선치료, 화학요법 등과 관련하여 통증이 발생하는 것입니다. 세번째로는 암으로 인한 전신상태의 변화와 관련된 통증이 있을 수 있고, 암과는 특정한 관련이 없는 다른 흔한 원인에 의한 통증이 있을 수 있습니다.

6. 진단

7. 경과,예후

8. 합병증

9. 치료

암환자의 통증은 대부분의 경우에 여러 가지 치료법을 종합적으로 평가 적용함으로써 효과적으로 조절될 수 있습니다. 일반적으로 암환자의 통증에 대한 치료는 일차적으로 암자체에 대한 치료, 진통을 위한 약물요법, 심리적인 문제에 대한 치료, 재활의학적 방법 등에 의하여 효과적인 치료가 가능합니다. 이러한 비침습적인 방법으로 적절히 통증이 조절되지 않는 소수의 환자에서는 침습적인 치료 및 수술을 하게 됩니다. 약물치료 세계보건기구에서는 3단계로 나누어 적절한 약물을 선택하도록 권유하고 있습니다. 첫째 단계는 비마약성 진통제를 사용하는 단계입니다. 두번째 단계는 중등도 이상의 통증을 호소하는 환자에서 비교적 약한 마약성 진통제를 사용하는 단계입니다. 흔히 비마약성 진통제와 병합하여 사용합니다. 세번째 단계는 심한 통증을 호소하는 환자에서 상기 두단계의 약물 투여로 만족할 만한 효과를 얻지 못하는 경우로 강한 마약성 진통제를 사용하게 됩니다. 침습적인 치료 약물치료에 의하여 통증이 적절히 치료되지 않는 경우에는 척추내로 진통제를 주입하거나 각종 신경차단술을 시행합니다. 최종적인 단계로는 통증이 조절되지 않을 때에는 신경외과적 수술을 하기도 합니다. 신경외과 수술을 요하는 치료 방법으로는 중추신경계내에 직접 마약성진통제를 주입하는 방법, 척수 및 뇌에서 통증에 관계되는 부위를 차단하는 수술등이 있습니다. 수술적인 방법은 각 환자에서 예상되는 암의 예후, 통증의 정도, 수술의 예상되는 효과와 위험성을 고려하여 결정하게 됩니다. 신경외과적 수술중 비교적 많이 이용되는 방법은 다음과 같습니다.

1. 약물주입 암환자의 불인성 통증에 가장 맣이 쓰이는 약물은 몰핀 등의 마약성 진통제입니다. 이들 마약성 진통제는 중추신경(뇌와 척수)에 작용하여 진통효과를 가져옵니다. 이들 약물은 경구투여, 정맥주사, 혹은 근육주사 등의 여러 가지 경로로 투여하더라도 결국은 혈관내로 흡수되어 혈액에 의하여 중추신경계로 운반됩니다. 그런데 중추신경계의 혈관은 신체의 다른 부위와는 좀 다른 점이 있어서 혈관내의 물질이 혈관밖으로 이동하지 못하도록 하는 장벽을 갖고 있습니다. 따라서 혈관내로 다량의 진통제를 투여하더라도 이중에서 실제로 중추신경 조직에 전달되는 양은 실제 투여량의 일부에 지나지 않습니다. 그 결과 진통효과를 얻기 위해서는 많은 양의 약물 투여를 요하며, 약물의 작용시간이 짧아지므로 자주 약물을 투여해야 합니다. 또한 투여된 약물이 중추신경계 이외의 신체 다른 부위에 미치는 효과가 증가되므로 원치 않는 부작용이 증가하게 됩니다. 이러한 문제점을 해결하기 위해 중추신경계내에 직접 약물을 투여하는 방법이 이용됩니다. 뇌와 척수는 경막이라는 질긴 막으로 싸여 있고, 이 속에는 뇌척수액이 있어서 뇌와 척수는 뇌척수액속에 들어 있습니다. 이 뇌척수액속으로 직접 몰핀을 투여하게 되면, 경구투여나 정맥주사로 투여하는 양보다 훨씬 작은 양으로도 긴 시간동안 강한 진통효과를 얻을 수 있습니다. 뇌척수액속으로 약물을 주입하더라도 반복적으로 약물투여가 필요하므로 이를 위해서는 뇌적수액에 도달할 수 있는 통로를 확보해야 합니다. 이를 위해서 척추강, 혹은 뇌속의 뇌실에 도달하는 카테터를 설치하고 피하에 약물주입이 가능한 장치를 설치합니다. 크게 두가지 방법이 쓰이는데 하나는 외국에서 많이 쓰이는 방법으로 약물을 저장하는 펌프를 피하에 설치하고 외부에서 약물의 주여량, 간격 등을 조절할 수 있도록 한 장치입니다. 대개 1달에 한번정도 주사기로 펌프를 채워줌으로써 지속적으로 약물이 뇌척수액내로 들어가도록 할 수 있습니다. 약물을 자주 투여하는 번거로움을 피하고, 환자가 비교적 자유롭게 병원 밖에서 생활할 수 있는 장점이 있으나, 국내에서는 거의 이용되고 있지 않은데 가장 큰 이유는 약물 투입장치가 고가(미화 1만달러정도)이기 때문입니다. 보다 쉽게 이용할 수 있는 방법은 카테터에 연결된 작은 풍선 모양의 저장기를 피하에 넣어주는 방법입니다. 1-2일에 한번정도 주사기로 이 저장기를 통하여 약물을 주입합니다. 단점으로는 매일 반복적으로 주사기로 약물을 투여하므로 중추신경계의 감염의 위험성이 증가합니다. 또한 환자가 입원하고 있지 않을 경우 매번 병원을 방문해야 하는 번거로움이 있습니다. 장점으로는 비교적 시술이 간단하고 비용이 저렴하다는 점입니다. 또, 최근에는 가정간호사 제도가 운영되고 있어서 환자가 병원에 오지 않더라도 가정간호사가 환자를 방문하여 약물을 투여할 수 있습니다. 예상되는 여명이 짧은 환자에서 용이하게 이용할 수 있는 방법이지만, 실제로는 임상의사나 환자들이 잘 알고 있지 못하기 때문에 적절히 이용되지 않고 있는 것이 현실입니다.
2. 척수 수술 몇가지의 척수 수술방법이 있는데 비교적 많이 쓰이는 방법중에 경피적으로 경수의 전측부를 고주파에 의하여 파괴하는 방법이 있습니다. 주로 하지의 통증을 조절하는 데에 효과적입니다. 척수의 전측부에는 반대쪽 신체에서부터 전달되는 통증, 온도 감각을 전달하는 감각전달경로가 위치하고 있습니다. 이 부위에 전극을 삽입하여 고주파를 흘리면 이때 발생하는 열에 의해서 감각전달경로가 파괴되며, 반대쪽 신체의 통증, 온도감각이 상실되면서 동시에 통증도 느끼지 않게 됩니다. 가장 좋은 적응증은 복부나, 골반에 위치한 암으로 인하여 한쪽 하지에 국한된 통증이 심할 때이며, 약 1년 정도 이후에는 통증이 재발하거나 이상감각이 발생하는 경우가 많으므로 여명이 1년 내외인 환자에서 적합하다고 할 수 있습니다.
3. 뇌수술 중추신경계 내에서의 통증의 발생 혹은 전달경로는 대단히 복잡하며, 여러 부위가 관련되어 있습니다. 많은 수술방법이 알려져 있으나, 수술의 위험성, 불규칙한 효과 등으로 인하여 실제로 환자에게 높은 빈도로 적용되는 수술은 많지 않습니다. 비교적 안전하고 합병증이 적은 방법으로는 전두엽에서 cingulum이라고 하는 신경섬유다발을 고주파로 파괴하는 방법이 있습니다. 원래는 우울증이 심한 정신과 환자에서 사용되던 방법인데, 우울증을 동반한 동통환자에서도 효과가 있습니다. 이론적으로 통증을 환자가 인식하는 데에는 두가지 요소가 있다고 설명합니다. 즉, 통증, 즉 불쾌한 자극의 존재와 양상 등을 인식하는 요소와, 인지된 통증을 고통스럽고 절망적인 것으로 느끼는 정서적 차원의 요소가 있다고 보는데, 이 수술에서는 이러한 정서적 요소와 관계된 부위를 파괴함으로써, 자극의 존재 자체를 인식하지 못하게 하지는 않더라도, 이의 결과 환자가 괴롭고 절망적인 느낌을 갖는 것을 경감시킨다는 것이 수술의 이론적 근거입니다. 수술방법은 국소마취하에 양측 전두부에 직경 1cm 정도의 구멍을 뚫고 이를 통하여 전극을 삽입한 후 고주파에 의하여 발생하는 열로 뇌조직을 파괴합니다. 수술후의 효과는 환자에 따라서 일정하지 않으나, 이 수술의 장점은 비교적 합병증에 관한 염려없이 시도해 볼 수 있다는 점입니다.
4. 기타 방법 앞에서 설명한 방법 이외에 다양한 수술적 치료방법이 있으나, 시술빈도는 그리 높지 않으며, 환자 마다 통증의 원인, 정도, 전신상태, 여명 등의 조건이 다르며, 치료자의 경험, 시술에 대한 숙련도 등이 시술의 결과에 영향을 주는 요소들이므로 일률적으로 적응증이나, 예상되는 결과를 요약하기는 어렵습니다. 일반적으로 통증의 치료중 수술적 치료는 최종적인 방법이며, 수술만으로 통증이 완벽하게 조절될 수는 없으므로, 신경외과 의사뿐만 아니라 일차적으로 암을 치료하는 의사, 약물이나 마취과적 방법으로 통증을 치료하는 의사, 재활의학과 의사나 정신과 의사 등의 협조와 보완에 의하여 종합적인 접근을 하는 것이 치료에 있어서 가장 중요하다고 할 수 있습니다.

10. 예방법

11. 이럴땐 의사에게

12.

13.