1. 정의

자궁경부 상피내종양이란 세포조직학적으로는 침윤암과 유사하나 상피하기질로의 침윤이 없는 암 전단계를 의미합니다. Reagan은 1956년에 이형증(dysplasia) 이라는 개념을 도입하여 경도, 중등도, 중증 이형증 및 상피내 종양이라고 분류했고 Richart등은 1973년에 상피내 종양이라는 개념을 도입했습니다. 최근에는 발병학적인 개념이 도입되면서 Bethesda system이 사용되고 있습니다.

2. 증상

증상은 비특이적인 것으로 월경간 출혈, 통증, 질 분비물, 성교 곤란증 등이 있을 수 있으나 대부분의 상피내 종양의 경우에도 아무런 증상이 없는 경우가 60% 이상 입니다. 육안적으로 자궁경부를 관찰 시 미란, 외번, 백반 등이 동반되는 수가 있으나 정상 자궁경부의 소견을 보이는 경우도 많습니다.
자궁경부 이형성의 단계를 거쳐 발생하는 자궁경부암은 우리나라 여성성기의 악성종양중 발생빈도가 가장 높으나 조기 진단과 치료가 가능합니다. 1950년대 이후 자궁경부암의 빈도와 이로 인한 사망률은 점차적으로 감소하고 있으며 그 주된 원인으로는 세포진 및 질 확대경 검사에 의하여 침윤암 이전의 상피내 종양의 조기진단에 기인합니다.
비정상 자궁경부 세포진검사의 발생빈도는 전체 암검사의 약 5%를 차지하며 이중 자궁경부 이형증이 중증(high grade lesion, HSIL)인 경우는 반드시 치료를 해야 하지만 경증(low grade lesion, LSIL)인 경우에는 치료의 필요성에 대하여 논란이 많습니다. 자궁경부 이형증이 발생하는 연령은 10대 후반에서 70대 후반에 이르지만 그 평균 연령 분포는 32~41세이며 20대 초반에서도 드물지 않습니다.

3. 원인,병태 생리

자궁경부 상피내 종양은 20세 이전에 성교를 시작하거나 임신을 하거나 성적 대상자가 많은 경우에 그 빈도가 증가합니다. 알려진 원인으로는 바이러스성 단순포진 바이러스 및 인유두종 바이러스가 대표적인 원인인자로 알려져 있으며 특히 인유두종 바이러스 16번과 18번이 자궁경부암과 상관관계가 깊습니다. 그외 면역 반응의 억제상태(신장 이식환자), 흡연, Vitamin A,C의 결핍, 경구 피임약의 사용 등이 원인인자로 거론되고 있습니다. 또한 사회, 경제적 위치가 낮은 계층에서 빈도가 높은 것으로 알려져 있습니다.

4. 진단

세포진 검사
세포진 검사는 진단적 이라기보다는 선별이 목적인 검사이며 성적 접촉이 시작된 이후 부터는 매년 1회 검사를 받는 것이 좋습니다. 검사 시 자궁경부 변형대를 관찰 하는 것이 중요한데 이는 대부분의 병변이 이곳에서 부터 발생함으로 반드시 이 부위에서 검사물을 채취해야 합니다.
자궁경부 세포진 검사의 민감도는 보고자마다 다르나 약 50~98%로 차이가 많고, 위음성율은 역시 50%로 상당히 높은 편이며 이러한 높은 위양성율의 원인은 부적절한 검체채취 방법, 실험실의 오류 및 판독 오류 등이 지적되고 있습니다.

질 확대경 검사
질 확대경 검사는 병변의 위치, 범위 및 정도를 육안으로 파악할 수 있고 조준 생검이 가능하며 불필요한 원추생검을 피할 수 있다는 장점이 있습니다. 비정상 질 확대경의 소견으로는 백색상피, 적점반, 모자이크, 백반, 비정형 혈관 등이 있으며 이들은 병변의 진행 정도에 따라 나타나는 정도가 다릅니다.

질 현미경 검사
질 확대경보다 높은 확대율로 자궁경부를 직접 관찰할 수 있으나 고도 확대로 인하여 관찰범위의 제한과 심층관찰이 불가능한 단점이 있어 잘 사용하지는 않습니다.

자궁경부 촬영법
Stafl(1981)등에 의해 소개된 방법으로 35mm 카메라를 이용하여 세포진 검사 시 동시에 자궁경부를 스냅사진 찍듯이 간단히 촬영하여 그 결과를 숙달된 전문의한테 의뢰하여 판독하는 방법으로 요즘 개원의에서 많이 시술되고 있는 검사법입니다.

조직생검
생검은 가장 결정적이며 신빙성이 있는 진단 방법입니다. 생검의 종류로는 질 확대경 조준하 생검, 원추생검 등이 있습니다. 질확대경 조준하 생검은 질확대경 조준하에서 고도의 병변을 확인하여 생검을 할 수 있고 이렇게 함으로서 보존적 치료가 가능하고 불필요한 원추생검의 빈도를 감소시킬 수 있습니다.
원추생검을 시행하는 적응증은 첫째, 질 확대경 조준하 생검상 미세 침윤암이 의심되어 침윤암을 배제해야 할 경우, 둘째, 가장 고도의 병변이 질 확대경으로 보이는 범위를 넘어 자궁경관 상부에 있는 경우, 셋째, 고도의 병변이 광범위한 경우, 넷째, 선암이 의심되는 경우, 다섯째, 자궁경관내구 소파수술이 비정상적이거나 결정하기 어려운 경우, 여섯째, 질확대경으로는 정상으로 보이나 세포진 검사가 계속 양성으로 나오는 경우, 일곱째, 질확대경 소견보다 세포진 검사가 더 침윤성으로 나타내는 경우 등입니다.

인유두종 바이러스(HPV) 감염의 선별 검사법
HPV가 자궁경부암 발생에 중요한 역할을 하며 이론적으로 HPV가 자궁경부조직에서 세포변화를 유발하기 전에 HPV 감염을 조기발견 할 수 있는 점이 자궁경부암 예방에 있어서 중요합니다. 자궁경부이형증 발생의 90%이상은 HPV와 관계 있는 것으로 나타나나 HPV에 감염된 병소의 모든 부위에서 암으로 진행되는 것이 아니며 일부에서는 그 병소가 계속 잔존하거나 퇴화하기도 합니다. 이러한 현상은 HPV형에 따라서 결정되는 것을 알 수 있으며 HPV형은 3군으로 나눕니다.

• 저위험군 : HPV type중 주로 LGSIL과 관계있게 나타나며 HGSIL에서는 잘 나타나지 않고 침윤성 자궁암에서는 전혀 나타나지 않는 형으로 주로 HPV 6, 11 그리고 40s등이 여기에 속합니다.
• 중간위험군 : 주로 HGSIL과 밀접하게 관련있게 발현되는 HPV 형으로 31, 33, 35, 51, 52등이 여기에 속합니다.
• 고위험군 : 주로 HGSIL 및 침윤성 자궁경부암에서 발현되는 HPV형으로 16, 18, 45, 56등이 여기에 속합니다.

5. 경과,예후

치료 성적은 우수하여 국소파괴요법으로 자궁경부 이형증을 치료했을 시 저온응고요법은 약 95~99%의 치료성적을 보여주며, 레이저요법은 92~99%, 환상투열요법은 94~98%의 치료성적을 보여 비교적 우수한 치료법으로 알려져 있습니다. 그러나 이러한 치료를 받은 환자들은 재발의 가능성을 가지고 있기 때문에 시술 후 정기적인 추적검사를 받아야 합니다.

국소파괴요법후 추적 검사 :
자궁경부 이형증 환자에서 비수술적요법으로 치료를 받은 모든 환자는 정기적인 추적 관찰을 받아야 됩니다. 치료 후 추적검사는 처음 1년간은 3개월마다 자궁경부세포진 검사 및 질확대경 검사를 시행 받아야 하며 그 다음 1년간은 6개월간격으로 추적검사를 받습니다. 그 후 처음 진단이 중증이었던 경우는 매 1년에 한번씩, 경증 및 중등증 이었던 경우는 2년에 한번씩 규칙적인 자궁경부 세포진검사 및 질확대경 검사를 받는 것이 좋습니다.

6. 합병증

비수술적 요법들의 합병증은 대개 경미한 것으로 외래에서 간단히 치료가 되는 것으로 그 중 저온응고요법 및 환상투열요법의 합병증이 비교적 경미합니다. 약 1%의 환자에서 질분비물을 호소하며 3.5%에서 시술 후 2~6주 사이에 질출혈 그리고 지속적인 골반통을 호소할 수 있습니다.
초기 임신 시에는 자연유산 및 조기양수파막 등을 유발시킬 수 있으므로 임신 시에는 사용을 금하는 것이 좋습니다. 레이저요법은 치료 시 약간의 출혈이 있으며 시술도중 복부의 불쾌감등이 있으며 약 5%의 환자에서는 시술 후 지속적인 출혈이 있을 수 있습니다.
또한 Lee등은 레이저치료시 마취를 안했을 경우 60%의 환자에서 중등도증 이상의 통증을 호소하였다 하였으며 레이저치료시 국소 마취의 필요성을 강조했습니다.

7. 치료

비정상 자궁경부 세포진 검사 결과 중 ASCUS나 AGUS는 임상의로 하여금 어떻게 환자를 처치하나 하고 한번쯤은 고민에 빠지게 하는 경우입니다. 이러한 비정상 소견을 보이는 경우 향후 관리 및 치료방침을 결정하는 데는 몇가지 고려해야 할 사항들이 있습니다.
첫째는 개개의 환자가 자궁경부암의 위험 인자를 가지고 있는지의 여부이며, 둘째는 비정상 관찰 소견으로 비록 상피내 종양도 정상 자궁경부 소견을 보이는 경우가 있지만 미란(erosion), 외번(ectropion) 및 상피의 백반(white EPITHELIUM) 등이 있는지를 고려해야 하며, 셋째는 환자가 제대로 추적조사가 될 것인가 하는 점을 고려하여야 하고 마지막으로 환자가 어떠한 치료를 선호하는지 등입니다.
ASCUS로 진단된 경우는 반응성 경과인지 악성 경과인지를 확인한 다음, 치료 계획을 성립하는 것이 타당합니다. 반응성인 경우에서 자궁경부암의 위험 인자가 없고 진찰 소견이 정상이며 추적 조사가 제대로 이루어 질 것으로 판단되는 경우에는 3개월마다 2회의 재검을 시행한 후 재검에서 계속 정상 세포진 소견을 보이면 6~12개월 간격의 정기 검사를 받도록 합니다.
재검 중 다시 이상 소견의 결과가 나올 때는 질확대경 검사를 실시합니다. 위험인자가 있거나 진찰 소견이 비정상이거나 추적조사가 제대로 이루어지지 않을 것으로 판단되거나 환자가 적극적인 치료를 원하는 경우에는 전암 또는 악성 경과의 ASCUS인 경우와 같이 HPV DNA 검사 또는 자궁경관 촬영술을 시행합니다.
그 결과가 음성이면 3개월마다 재검하여 2차례 정상 소견을 보이면 정기적인 검사를 6~12개월 간격으로 받도록 하며 양성인 경우 질확대경 조준하 생검을 시행합니다. AGUS의 경우에는 바로 질확대경 조준하 생검과 자궁경관 및 자궁내막 소파술을 시행한 후 그 결과에 타당한 치료를 선택합니다.
조직검사에서 경증 및 중등증의 자궁경부 이형증으로 판명 될 경우 치료는 환자의 나이 및 상태, 차후 임신을 원하는가의 여부, 병소의 상태, 치료 방법의 장단점과 제한점등을 고려하여 결정해야 하며 증증 및 상피내암으로 판명될 경우 즉각 치료해야 합니다. 대체로 경도 또는 중등도의 이형성증이나 임신을 원하는 환자에서는 국소 파괴요법을 사용할 수 있으며 수술적요법은 중증의 이형증이나 상피내 종양에 작용합니다.
국소 파괴요법의 종류에는 1)레이저 요법(CO2 laser vaporization), 2)냉동요법(Cryosurgery), 3)전기 소작법(Electrocautery), 4)저온 응고요법(Cold coagulation), 5)환상투열 요법(Large loop excision of the transformation zone) 등이 있습니다.
저온응고 요법은 효율적이며 안전하고 기계 자체의 유지비가 저렴하며, 쉽게 사용할 수 있을 뿐만 아니라 시술받은 환자의 불쾌감이 적고 수태능력에 아무런 영향을 미치지 않는다는 점에서 국소파괴요법 중 각광받는 방법입니다.
환상 투열 요법은 1984년 Cartier에 의해 고안된 loop diathermy 생검 기구를 이용하여 자궁경부의 병소를 제거하는 방법으로써 질확대경하에서 자궁경부의 상피와 병소 부위의 기질을 조각(slice)으로 제거하는 방법입니다.
이 방법의 장점으로는 병소부위의 조직 조각을 전부 병리학적으로 관찰할 수 있다는 점이나, 단점으로는 작은 자궁경부의 병소에만 적응이 되며 또한 질부위의 병소는 적합하게 치료할 수 없다는 점으로 널리 사용되지는 못했으나 1989년 Prendiville 와 Cullimore 등은 이러한 단점을 큰 loop을 사용하여 보완하여 사용한 후 많은 연구가 진행되어 좋은 결과들이 보고되고 있습니다.
수술적 치료법은 병소 부위를 자궁경부에서 제거하는 방법으로 절단 생검법(Excisional biopsy), 원추 생검법(Cone biopsy)과 전 자궁 적출술이 있습니다. 전자궁적출술은 현재 자궁경부 상피내 종양의 일차적 치료로 적용되지는 않으나 기능성 자궁 출혈, 자궁근종같이 양성부인과 질환이 동반되었을 때나 영구 피임을 원할 때, 원추생검 후 추적검사에서 잔여 병소가 관찰될 때 등에 적용할 수 있습니다.

8. 예방법

특별한 예방법은 없으나 정기적인 부인과 진찰을 1년에 1번씩 꼭 받아보는 것이 좋을 것으로 생각됩니다.

9. 이럴땐 의사에게

다음과 같은 경우에는 의사의 진찰을 받아야 합니다.

• 성교 후 질출혈이 있을 때
• 폐경 후 출혈이 있을 때
• 지속적이며 다량의 질출혈이 있을 때
• 악취를 동반한 질분비물이 있을 때
• 배뇨곤란, 혈뇨, 직장출혈 등이 있을 때